Příloha k žádosti o podporu
/údaje o členech domácnosti/

Údaje o žadateli:
jméno a příjmení žadatele:	datum narození:	
      	      	

Údaje o osobách tvořících domácnost žadatele:
JMÉNO A PŘÍJMENÍ	      	
RODNÉ ČÍSLO	     	
TRVALÝ POBYT	     	
MÍSTO SKUTEČNÉHO BYDLIŠTĚ	     	
 	 	 	 	 	 	
JSEM STUDENT DENNÍHO STUDIA	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
POBÍRÁM STAROBNÍ NEBO INVALIDNÍ DŮCHOD 3. STUPNĚ	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
VÝŠE ČISTÉHO ROČNÍHO PŘÍJMU V ROCE 2020	     Kč	
skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
 	 	 	 	 	 	
PODPIS člena domácnosti:	      	

JMÉNO A PŘÍJMENÍ	      	
RODNÉ ČÍSLO	      	
TRVALÝ POBYT	      	
MÍSTO SKUTEČNÉHO BYDLIŠTĚ	      	
 	 	 	 	 	 	
JSEM STUDENT DENNÍHO STUDIA	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
POBÍRÁM STAROBNÍ NEBO INVALIDNÍ DŮCHOD 3. STUPNĚ	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
VÝŠE ČISTÉHO ROČNÍHO PŘÍJMU V ROCE 2020	     Kč	
skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
 	 	 	 	 	 	
PODPIS člena domácnosti:	      	

JMÉNO A PŘÍJMENÍ	      	
RODNÉ ČÍSLO	      	
TRVALÝ POBYT	      	
MÍSTO SKUTEČNÉHO BYDLIŠTĚ	      	
 	 	 	 	 	 	
JSEM STUDENT DENNÍHO STUDIA	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
POBÍRÁM STAROBNÍ NEBO INVALIDNÍ DŮCHOD 3. STUPNĚ	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
VÝŠE ČISTÉHO ROČNÍHO PŘÍJMU V ROCE 2020	     Kč	
skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
 	 	 	 	 	 	
PODPIS člena domácnosti::	      	

JMÉNO A PŘÍJMENÍ	      	
RODNÉ ČÍSLO	      	
TRVALÝ POBYT	      	
MÍSTO SKUTEČNÉHO BYDLIŠTĚ	      	
 	 	 	 	 	 	
JSEM STUDENT DENNÍHO STUDIA	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
POBÍRÁM STAROBNÍ NEBO INVALIDNÍ DŮCHOD 3. STUPNĚ	 ANO	 NE	
pokud ano, skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
						
VÝŠE ČISTÉHO ROČNÍHO PŘÍJMU V ROCE 2020	     Kč	
skutečnost potvrzuji dokladem:	      	
 	 	 	 	 	 	
PODPIS člena domácnosti:	      	

*	tabulka bude vyplněna za každého člena domácnosti/osobu s trvalým pobytem v nemovitosti (s výjimkou žadatele a osob, které ve skutečnosti bydlí jinde),
*	svým podpisem tato osoba potvrzuje platnost uvedených údajů a potvrzuje, že uvedla všechny své příjmy dle výčtu uvedeném v dokumentaci výzvy. Dále potvrzuje, že poskytne potřebnou součinnost v případě kontroly,
*	Vyplnění výše uvedené tabulky není relevantní v případech, kdy žadatelem (a zároveň jediným vlastníkem nemovitosti) je nezletilá osoba nebo student do 26 let a v případě, kdy žadatel pobíral dávky v hmotné nouzi nebo příspěvek na bydlení v průběhu období od 1. 1. 2020 do data podání žádosti.
V případě, že domácnost má více členů, vytiskne si žadatel tento formulář vícekrát a vyplní příslušnými členy domácnosti.