Žádost o zálohovou platbu

Identifikace příjemce dotace
Jméno a příjmení konečného uživatele	     	
Číslo dílčího projektu	     	
Evidenční číslo smlouvy	     	

Žádám o vyplacení zálohové platby ve prospěch účtu, který jsem uvedl ve finanční identifikaci, tedy účtu č.:     
Zálohu vyplaťte prosím ve výši       Kč. Slovy:      
/Zálohovou platbu lze poskytnout ve výši 60 % ze schválené výše dotace (popř. požadované nižší částce)/
Zavazuji se použít vyplacenou zálohou výhradně na pořízení nového zdroje tepla, a to u dodavatele:
Obchodní firma	     	
Sídlo	     	
IČO	     	

Dále přikládám k žádosti zálohovou fakturu dodavatele, která má náležitosti daňového dokladu, je vystavena na konečného uživatele (popř. vlastníka či spoluvlastníka místa realizace) a místo realizace, je z ní patrné, že předmětem úhrady je pořízení nového zdroje tepla z dotace a je označena číslem a názvem projektu „CZ.05.01.02/03/22_001/0000014 - Podpora výměny kotlů v Karlovarském kraji pro nízkopříjmové domácnosti.“

Beru na vědomí a jsem srozuměn:
- že mi z dotačního programu vyplývá povinnost poskytnutou zálohu použít výhradně na úhradu zálohové faktury, a to neprodleně do 5 pracovních dnů od připsání platby na můj účet;
- že jsem povinen do 15 pracovních dnů od připsání platby na můj účet předložit poskytovateli bankovní výpis prokazující úhradu zálohové faktury dodavateli;
- že porušení výše uvedených povinností bude považováno za závažné porušení rozpočtové kázně dle uzavřené veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace;
- Použiji-li vyplacenou zálohu v rozporu s podmínkami stanovenými v kapitole 11 dotačního programu, zejména použiji-li zálohu k jinému účelu, než k úhradě zálohové faktury v plné výši, zaplatím-li pouze část zálohové faktury, popř. nezaplatím-li zálohovou fakturu vůbec, považuje se takovéto jednání za závažné porušení rozpočtové kázně a odvod za tato porušení je stanoven ve výši 100 % z vyplacené částky dotace;
 - rozhodnu-li se předmět dotace nerealizovat jsem povinen zálohu v plné výši poskytovateli vrátit, a to do 15 pracovních dnů od připsání platby na můj účet; 

V      	dne      					Podpis žadatele