Zpráva o instalaci a uvedení nového zdroje energie do provozu

1.IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI
Místo instalace	
Obec:	      	PSČ:	      	
Ulice:	      	Číslo popisné (evidenční): 	      	
Kraj	Karlovarský 	

2. PŮVODNÍ ZDROJ TEPLA NA VYTÁPĚNÍ
Typové označení:	      	Jmenovitý výkon (kW):	      	

3. NOVÝ HLAVNÍ ZDROJ TEPLA
Typ:	      	SVT:	      	Výrobní číslo:	      	
Maximální provozní teplota (°C):	      	
Zdroj zajišťuje ohřev vody:	      	
Způsob ohřevu vody:	      	
V případě spalovacích zdrojů	
Byla provedena revize spalovací cesty                           ANO                                          NE         	

4. POTVRZENÍ MONTÁŽNÍ FIRMY
Firma:	      	      	IČ:	      	
Oprávnění k montáži obnovitelných zdrojů dle §10d zákona č. 406/2000 Sb. o hospodaření energií: 	
ANO                                                                      NE    	
Montáž provedl (jméno, příjmení):      	
Instalace dokončena dne:      	

V       dne      			                         			     
									Podpis a razítko
5. POTVRZENÍ ŽADATELE

V       dne      				                        		     
								      	 Podpis a razítko