Vyslovení předběžného zájmu požádat o dotaci v dotačním programu:
„Podpora výměny kotlů v Karlovarském kraji pro nízkopříjmové domácnosti“

Údaje o žadateli	Prosíme, vyplňte:	
Jméno a příjmení	     	
Rok narození	     	
Adresa místa realizace výměny zdroje tepla 	     	
Požadovaný zdroj tepla 
(Zvolte jen jednu možnost)	 Kotel na biomasu s ručním přikládáním
 Kotel na biomasu s automatickým přikládáním
 Tepelné čerpadlo
 Plynový kondenzační kotel	
Telefon	     	
E-mail (máte-li)
	     	
Mám zájem o pořízení fotodokumentace  ze strany Karlovarského kraje (slouží jako příloha žádosti)	 Ano
 Ne	
	
Stvrzuji, že mám zájem požádat o dotaci v nadepsaném připravovaném programu Karlovarského kraje, a že výše uvedené údaje jsou správné a pravdivé. 

V      	 dne      

Podpis:

Za tímto účelem současně uděluji Karlovarskému kraji
(pokračování na další straně)
(pokračování z předchozí strany)

Souhlas s využitím osobních údajů

V souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a změně některých zákonů, a s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováváním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen „Nařízení GDPR“) uděluji Karlovarskému kraji souhlas s využitím mých osobních údajů:

-	jméno, příjmení, rok narození, adresa místa realizace výměny zdroje tepla, požadovaný zdroj tepla, telefon, e-mail, zájem o pořízení fotodokumentace - pro účely předběžného průzkumu v oblasti dotačního programu „Podpora výměny kotlů v Karlovarském kraji pro nízkopříjmové domácnosti“ 

Současně beru na vědomí, že mé osobní údaje budou sloužit jako povinná příloha žádosti o kotlíkovou dotaci podané Karlovarským krajem na Ministerstvo životního prostředí, se sídlem Vršovická 1442/65, Praha 10, 100 10 a souhlasím s poskytnutím mých osobních údajů uvedenému ministerstvu.

Poučení: Byl/a jsem poučen/a o svých právech, zejména o svém právu tento souhlas kdykoli odvolat a to i bez udání důvodů, o právu přístupu k těmto údajům, právu na jejich opravu, o tom, že poskytnutí výše uvedených osobních údajů je dobrovolné, právu na sdělení o tom, které osobní údaje byly zpracovány a k jakému účelu. 
Dále potvrzuji, že jsem byl/a poučen/a o tom, že pokud zjistím nebo se budu domnívat, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu údajů nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, mohu požádat uvedenou instituci o vysvětlení a požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů.

Správce osobních údajů:	Karlovarský kraj
Závodní 353/88
360 06 Karlovy Vary
IČO 70891168

V      	dne      

Podpis: